Без «бумажки» – только за деньги

— Фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) зависит от объема взносов государства, экономических агентов, а также от лиц, страхующихся индивидуально. Учитывая экономическую ситуацию прошлого года, волей-неволей задаешься вопросом, все ли в порядке со сбором взносов в системе ОМС? Нет ли дефицита, как это было в 2009 году?

- В 2012 году у нас был дефицит в размере 81 млн. леев. Много это или мало?
В принципе, это мало. В 2013-м запланирован дефицит в 100 млн. леев. Кстати, в 2014 году он будет таким же. В 2013-й мы вошли без долгов перед поставщиками медуслуг, с которыми заключили контракт.

По сбору взносов в фонд ОМС и их расходам мы работаем в соответствии с запланированным графиком. Если сравнивать с предыдущими годами, то приведу несколько данных. В 2012 году на закупку медуслуг, профилактические работы, инвестиции мы потратили на 335 млн. леев больше, чем в 2011-м. Общая сумма расходов системы ОМС в 2012-м составила около 3 млрд. 615 млн. леев.

Дефицит не страшен, так как у нас есть резервный фонд ОМС, из которого мы ежегодно берем сумму для покрытия и увеличения медицинских услуг, их качества, а также оплаты зарплаты врачам. Все эти меры предусматривают больше расходов, чем доходов.

Кстати, из фонда развития ОМС, который ориентирован на инвестиции в медуслуги, в 2012 году было затрачено 111 млн. леев, что на 76 млн.  больше, чем в 2011-м. Это позволило нам оплатить десятки инвестиционных проектов, покупку дорогостоящего оборудования для операций по трансплантации органов, высокотехнологических медобследований.

— Вы сказали, что НКМС потратила на 335 млн. леев больше. Увеличение трат произошло за счет перераспределения средств бюджета ОМС или за счет государственных вливаний?

— Госбюджет, вы знаете, тоже дефицитный. Нет, 335 млн. леев – это наша часть из всех публичных денег, собранных государством. И этот рост возможен только благодаря аккумулированию средств в фондах ОМС. Мы не берем денег из других секторов. Деньги, которые мы собираем, предназначены только для ОМС, независимо от источника их получения, будь то госбюджет, финансирующий 14 категорий населения в рамках ОМС, или это наши сборы от взносов.

По сравнению с предыдущим годом мы собрали на 147 млн. леев больше взносов от экономических агентов. При этом размер взноса сохранился на уровне 7%. Кроме того, мы запланировали поступления от индивидуальных плательщиков в размере 60 млн. леев, а получили 74 млн. леев (что на 20% больше).

Скидки есть, амнистии нет

— В течение нескольких лет НКМС проводит акцию, предлагая индивидуально страхующимся до 31 марта приобрести полис с 50%-ной скидкой. В этом году все остается по-прежнему? Есть ли что-то новое?

— Да, как и в прошлом году, до 31 марта полис предлагается по 50%-ной скидке. Его можно приобрести в любом почтовом отделении или в территориальных агентствах НКМС. Для обладателей земельных участков действует скидка в размере 75% до 31 октября.

На прошлой неделе правительство утвердило предложение о том, чтобы наши студенты, обучающиеся за рубежом, также смогли воспользоваться 75%-ной скидкой для приобретения полиса ОМС. Студенты реально пользуются полисом в течение трех месяцев летнего периода, когда приезжают домой на каникулы. Поэтому из принципа справедливости, что взнос этой категории граждан должен быть соразмерен доходам и объему потребляемых услуг, было решено определить скидку в размере 75%. Теперь слово за парламентом.

— Будет ли в 2013 году действовать «амнистия» для новострахующихся? Поясню для тех, кто не знает. К тем, кто впервые самостоятельно приобретал полис, не применялись штрафные санкции за то, что они не застраховались индивидуально в прошлые годы.

—Согласно Закону об обязательном медицинском страховании, человек обязан ежегодно оплачивать взнос в фонд ОМС. Есть группа граждан, обязанных страховаться, оплатив индивидуально взнос. Если они этого не сделали, то, по закону, с них имеют право взыскать долг.

Действительно, в 2008 и  2011 годах были объявлены «амнистии» тем, кто впервые приобрел полис самостоятельно, и к ним претензии по поводу задолженности за предыдущие годы не предъявлялись. На 2013 год пока такое решение не принято. Насколько я знаю, подобная инициатива рассматривалась парламентской комиссией. Если это решение не будет принято, тогда за нами сохранится право взыскивать с неплательщиков долги за период не более трех лет. Отмечу также, что списки неплательщиков создаются, в том числе, при участии налоговой инспекции.

Спросите у семейного врача

— Читатели интересуются, где можно ознакомиться с текстом Единой программы ОМС.

— В любом медицинском учреждении, с которым у НКМС есть контракт, должна висеть Единая программа ОМС на двух языках. Мало того, в больницах на каждом этаже висит программа. Если человек не бывает в медучреждениях, тогда можно ознакомиться в электронном виде на сайтах Минздрава — www.ms.gov.md, НКМС — www.cnam.md, а также на сайте Monitorul Oficial.

Кроме того, о программе можно расспросить семейного врача, который, как мы говорим, первым встречает пациента у ворот в систему ОМС.

— Но владельцы полисов, особенно из сельской местности, хотят иметь на руках Единую программу, тогда вопросов будет меньше.

— Единая программа—  это объемный документ, больше 60 страниц, в котором подробно отражены медуслуги на всех уровнях системы здравоохранения в рамках ОМС. Не все люди владеют медицинской терминологией, поэтому вопросов, наоборот, будет больше. Поэтому я и говорил о семейном враче, который может объяснить владельцу полиса, что предлагает полис ОМС для лечения его болезни.

В прошлом году мы подготовили информационные буклеты, в том числе сокращенный вариант программы ОМС, и распространили их среди семейных врачей, а также на почтах республики и в администрациях районов. В этом году мы намерены переиздать буклеты и распространить среди семейных врачей сельской местности, с тем чтобы донести до людей информацию о программе ОМС, правах и обязанностях владельцев полиса.

— За что застрахованное лицо могут попросить заплатить в медучреждении? Казалось бы, ответ очевиден: за то, что не входит в Единую программу ОМС. А как ответите вы?

—Давайте детально разберемся. Застрахованный человек прежде всего должен обратиться к семейному врачу. У семейного врача он не будет платить ничего. На уровень амбулаторной специализированной помощи застрахованный обращается только по направлению семейного врача. Если пациент пойдет без такого направления, он будет вынужден оплачивать все, несмотря на полис ОМС.

В больнице также по направлению семейного врача пациент с полисом обслуживается бесплатно. Если направления нет, за услуги придется платить, за исключением случаев, определенных законодательством (при туберкулезе, инфекционных, психиатрических и онкологических заболеваниях). И еще такой нюанс. Пациенты со срочными случаями могут обращаться к специалистам без направления семейного врача.

— Но очевидно противоречие. С одной стороны, человек застрахован, а с другой — он не может получить то, что должен. Точнее, может, но только при определенных условиях.

— Это распространенное заблуждение. Согласно действующему законодательству,  застрахованное лицо может обратиться к специалисту лишь по направлению семейного врача. В частности, Единая программа ОМС предусматривает такой порядок предоставления медуслуг. Этот принцип системы ОМС действует везде. Семейный врач – это своего рода диспетчер, через которого осуществляется система плановых обращений пациентов.

— Иными словами, застрахованный человек, если хочет получать набор услуг в рамках ОМС, обязательно должен быть прикреплен к семейному врачу?

— Да, закон гласит: «Застрахованное лицо обязано зарегистрироваться у семейного врача». При этом у застрахованного человека есть право выбора семейного врача.

Что нового в пакете

— Какие новшества ждут владельцев полисов ОМС в 2013 году?

— Единая программа ОМС была утверждена правительством в 2007 году, и она особо не менялась. Какие-то услуги, конечно, добавляются или изменяются.

В 2013-м в медучреждениях Молдовы появится новое медоборудование, новые стандарты лечения. Например,  количество дорогостоящих медицинских услуг и обследований увеличится до 240. Мы ожидаем в 2013 году роста основных фондов ОМС на 3%, таким образом объем закупаемых дорогостоящих услуг будет соответствовать этому росту. С другой стороны, готов к утверждению список компенсированных лекарств. Он расширен. Пока мы ждем его окончательный вариант, поэтому я не могу определенно сказать, что именно расширится. Отмечу только, что для онкобольных, диабетиков, а также больных неврологическими заболеваниями список компенсированных лекарств увеличен.

И еще в 2013 году по республике откроются отделения геронтологии и паллиативного ухода – мы заключили контракты с больницами.

— Сколько раз застрахованное лицо может воспользоваться Списком компенсированных препаратов?

—  Ограничения никакого нет. Все зависит от состояния пациента. Если у него есть потребность в лекарствах, то семейный врач выпишет столько, сколько надо. Есть медицинские протоколы, согласно которым семейный врач определяет и выписывает норму препаратов. Кроме того, врачи должны исключать полипрагмазию, то есть необоснованное назначение и выписывание медикаментов. Пациент должен принимать столько лекарств, сколько ему нужно. НКМС не делает ограничений врачам при выписывании медикаментов, но есть требование выписывать лекарства с международным названием, чтобы в аптеке можно было выбрать тот или иной препарат  (дороже или дешевле).

— Какую долю в бюджете ОМС составляют дорогостоящие операции?

— У нас дорогостоящие операции и дорогостоящие исследования входят в одну статью расходов. В 2012 году на эти цели из фондов было потрачено 127 млн. леев (или 3,5% от основного фонда). В 2013-м запланировано потратить 135 млн. леев, на 8 млн. больше.

 — 3%— это очень мало! Насколько это покрывает потребности? Ведь есть же списки ожидания, и вы говорили об этом в прежних интервью…

— Почему мало? Как считать! Госпитальные услуги в целом поглощают около 50% расходов, и из них только 3,5% — это дорогостоящие. Сюда входят операции по кардиохирургии, нейрохирургии, ангиохирургии, операции по протезированию, онкооперации и по удалению катаракты.

Да, есть списки ожидания, например, на протезирование суставов он составляет примерно полгода, по удалению катаракты — три месяца. Это обосновано нашими материальными и техническими возможностями. В Великобритании, кстати, список ожидания достигает двух, трех лет. В странах, с которых мы взяли модель ОМС, нет нормативов, сколько процентов должно идти на дорогостоящие услуги.

 — Со сколькими медучреждениями НКМС заключила контракты на 2013 год? Сколько из них частных и на какие услуги?

— Если в прошлом году НКМС заключила контракты с 260 учреждениями, то в этом — с 294, включая 42 частных (в 2012-м частных было 41). С частными медучреждениями контракты заключены на услуги по диагностике (ядерно-магнитный резонанс, томография, ангиография). В рамках публично-частного партнерства, инициированного Минздравом, в марте планируется открытие современного медцентра в Республиканской клинической больнице (РКБ), с которым также заключен контракт.

— Возможны ли варианты доплаты за медуслуги застрахованными лицами, если они получают ее в частном медучреждении, с которым НКМС заключила контракт?

— Это невозможно. Потому что мы заключаем однообразный контракт со всеми медучреждениями на основании утвержденных тарифов. Если пациент идет индивидуально, не имея направления от семейного врача, тогда он будет вынужден там оплатить услуги.

— Сколько в этом году в рамках ОМС запланировано провести операций по пересадке органов?

— В 2012-м из фондов ОМС были оплачены 4 операции по трансплантации почки. В этом году намечено 10 таких операций. Кроме того, мы запланировали операции по пересадке печени. Первая была проведена 22 февраля.

В августе в РКБ состоится открытие нового хирургического блока, где из фонда ОМС будут проводиться операции для застрахованных лиц, в том числе  по трансплантации. Мы очень ждем этого, потому что, несмотря на сложность операций по пересадке органов, они не так дороги, в сравнении с финансовой нагрузкой, когда больной находится, скажем, на диализе.

 И еще один момент: закуплено оборудование для трансплантации костных тканей. Поэтому мы ожидаем в этом году проведения операции по пересадке костных тканей мозга.

— Как обстоит дело с механизмом стимулирования тех владельцев полиса, которые платят взносы ОМС, но не обращаются к врачам?

— Мы начали действовать в этом направлении. Уже внедрена новая система электронного учета медуслуг в больницах —  DRG. Если раньше мы платили усредненную цену за проведенную операцию, то теперь у нас есть точная информация, сколько и каких манипуляций было проведено в каждом больничном случае. Мы ежемесячно получаем данные по всем пациентам. И поэтому можем отследить тех, кто ни разу не получал услугу в больнице, но при этом исправно платил взносы ОМС. Я думаю, что в течение последующих 2-3 лет мы будем проводить мониторинг, и те владельцы полиса ОМС, которые не обращались к врачам, будут поощрены в виде путевок в профилакторий, абонементов в спортивные залы. Будем думать, определяться. До сих пор это было сложно сделать.

Мы очень заинтересованы в том, чтобы люди своевременно и чаще обращались к семейному врачу, проходили обследования, профилактические мероприятия и не запускали болезни, которые потом тяжелым бременем ложатся на госпитальный сектор.

Детские зубы, курильщики и переливание крови

 — Обратились читатели с таким вопросом. У детей в возрасте 6-7 лет начинают активно портиться молочные зубы от кариеса, появляются флюсы. Чаще всего дело заканчивается удалением зуба. Но оказывается, несмотря на то, что дети застрахованы государством, за стоматологические услуги нужно платить. Это так?

— Если это срочный медицинский случай, то удаление зуба ребенку проводится бесплатно. Врач решает, насколько срочный случай. Лечение кариеса у детей в рамках ОМС проходит простыми материалами. Направление к стоматологу дает семейный врач, это может быть направление к стоматологу, работающему в вашем центре семейной медицины, или в стоматологическую клинику, с которой заключен контракт.

— Курильщики и анонимные алкоголики спрашивают, когда до них доберется пакет ОМС?

— Сейчас в контексте борьбы с табакокурением эти вопросы вполне актуальны. В любом случае прежде всего необходимо обратиться за направлением к семейному врачу. Скорее всего, таких пациентов отправят на консультацию либо к наркологу, либо к психологу, и, в зависимости от патологии, будет принято решение: необходимо лечение на стационаре или амбулаторно. У нас есть контракты с Республиканским наркологическим центром, куда направляют на лечение людей от алкогольной и наркологической зависимости, и эти услуги мы также оплачиваем.

— Должен ли владелец полиса платить за переливание крови?

—  Сдача крови в нашей стране является добровольной и безвозмездной. Согласно закону, кровь и другие ткани не продаются, а НКМС такие услуги не покупает.

Если человеку нужна операция, и врачи предлагают родственникам, знакомым сдать кровь, то в этом ничего такого нет, так как есть принцип солидарности, а банк крови должен пополняться постоянно. Данный вопрос не является компетенцией НКМС, а регулируется документами Минздрава.

 — Есть ли ограничения по количеству вызовов скорой помощи к одному пациенту?

— Нет ограничений ни по количеству вызовов скорой помощи, ни по количеству обращений к семейному врачу, ни по числу госпитализаций, ни по количеству рецептов. Все зависит от необходимости и реального состояния пациентов. Нет и требований по продолжительности пребывания в больнице пациента. Пациент должен находиться в больнице столько, сколько посчитает нужным лечащий врач.

Часто  спрашивают, должна ли скорая помощь интересоваться наличием страхового полиса до оказания помощи. Отвечаю — не должна. Коллеги из скорой помощи, видимо, спрашивают только из статистических целей.

Светлана Шалберова